浦江：打击欺诈骗保维护基金安全政策解读,浦江房产网

根据《浙江省医疗保障基金监管三年行动计划(2019～2021年)》要求，为维护医保基金安全，坚决打击各类医疗保险欺诈骗保行为，保障参保人合法权益，浦江县医疗保障局以视频的形式，制作打击欺诈骗保维护基金安全政策解读。

（一）欺诈骗保行为

1. 将医保目录范围外的药品、生活用品、保健滋补品等费用串换成医保支付范围内的费用进行医保交易结算；

2. 伪造、变造、涂改医疗文书或者提供虚假医疗费用结算报表、凭据骗取医疗保障基金支出；

3. 工作人员盗用或冒用他人医疗保障证（卡），利用医保卡套现；

4. 在售药品无进货单或伪造进货单，篡改进、销、存数据；

5. 私自将非定点医疗机构、非定点零售药店接入医疗保障信息系统，骗取医疗保障基金支出；

6．提供虚假材料或不配合检查；

7. 定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）违规违约行为

1. 违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、违规使用无适应症的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行医疗保障费用结算；

2. 违反医疗保障制度规定的支付比例进行医疗保障费用结算；

3. 药品价格超过医保支付标准、违反明码标价等规定的药品价格进行医疗保障费用结算；

4. 未核验参保人员医保就医凭证；允许或纵容冒名购药的；

5. 超出《药品经营许可证》准许范围或地址开展配售药品服务，将房屋承包、出租给个人或其他机构，开展配售药品服务；

6. 人为控制或调整总额预算指标，造成指标失真的；

7. 以医保名义进行商业广告或促销活动，自行或借助其他机构或他人向参保人员实行减免自理自负、返现、赠送礼品等返利行为；

8. 未根据会计制度的规定建立相应的会计账目和“进、销、存”电算化管理的明细账目，账账、账实不相符的；

9. 医保结算系统未进行有效物理隔离的；

10. 营业期间无执业药师在岗或执业药师不在岗销售处方药的；

11. 违反中药饮片使用管理规定的；

12. 定点零售药店及其工作人员其它违规违约行为。

来源：浦江新闻网发布时间：2020-05-27

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